Un evento centinela, según la Joint Commission, es un suceso inesperado relacionado con la atención sanitaria que puede causar daño grave o muerte, y cuya aparición requiere una evaluación inmediata para prevenir su repetición. Estos eventos reflejan una baja calidad del servicio y siempre se consideran eventos adversos. Un ejemplo grave es el suicidio intrahospitalario, que puede ocurrir durante la hospitalización o dentro de las 72 horas tras el alta. A pesar de su baja frecuencia (0,1– 0,4% de ingresos en hospitales psiquiátricos), tiene gran relevancia por su impacto y la responsabilidad que implica para la institución.
